张飞医生的科普号

胰腺神经内分泌肿瘤是源于神经内分泌系统多能干细胞的一类异质性肿瘤，占胰腺肿瘤的3%~7%，胰腺神经内分泌肿瘤发病的中位年龄为56岁，女性稍多于男性，多数呈散发。在过去几十年里，随着先进的影像学技术的广泛应用，胰腺神经内分泌肿瘤的发病率增加了6倍以上。然而，对于如何最好地治疗偶然发现的直径在2厘米以下的胰腺神经内分泌肿瘤仍存在争议。虽然大多数胰腺神经内分泌肿瘤表现为惰性生长，一些病变仍具有侵袭性生长的特性。手术切除在治疗这些肿瘤中发挥了至关重要的作用，是能够达到治愈目的的唯一治疗手段。尽管大多数外科医生主张切除所有能产生综合征的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，但根据不同研究的数据，对于2厘米甚至更小的无症状或无功能性胰腺神经内分泌肿瘤选择手术切除还是观察等待尚有争议。现有的治疗指南欧洲神经内分泌肿瘤学会和美国国家综合癌症网络指南推荐对于小于2厘米的病变观察等待是一个合理的治疗选项。此外，北美神经内分泌肿瘤协会指南指出：观察等待适用于直径较小的 NF-PNETs且不超过1厘米，但处理1-2厘米的病变应该根据更加个体化的方案，比如年龄，合并症，肿瘤生长速度，分级，手术强度以及病人的偏好。支持直径小于2厘米或更小的 NF-PNETs行切除手术的理由常规切除的基本原理是基于淋巴结转移或远处转移的风险。Haynes等人报告称，Haynes等报道，他们研究的PNETs小于或等于2厘米的患者中，有8% (39例中的3例)最终发生转移并死于PNETs。美国国家癌症数据库的分析显示，29%的直径2厘米或更小的PNETs患者有淋巴结转移，切除后的5年总生存率为82%，而未接受手术的患者只有34%。Dong等人分析了989例因NF-PNETs而进行治疗性切除的患者,其中328例肿瘤2厘米或更小的患者接受了切除和淋巴结清扫，12.8%有淋巴结转移，这使肿瘤复发的风险增加了3倍。值得注意的是，肿瘤直径为1.5 2厘米的患者淋巴结转移的发生率明显高于1.5厘米或以下的患者(17.9% vs 8.7%)，更高的Ki-67和复发风险(8.0% vs 4.5%)。因此，作者建议患有1.5到2厘米的 NF-PNETs 的病人应慎重考虑手术切除。这些研究表明，小的NF-PNETs 可以转移，因此，有些病人可能更适合接受手术治疗。重要的是要认识到在手术病例中存在选择偏倚。具体来说，年轻的患者、并发症较少的个体以及胰腺体部和尾部有病变的患者更有可能进行切除。另一方面，这些数据也不能确定小的PNETs手术切除和观察等待相对好处的因果关系。支持2厘米或以下观察的论据对小的NF-PNETs的惰性生长进行了详细的研究，得出结论: 观察是治疗这些肿瘤的合理选择。Lee 等人评估了133例小于4cm的散发性NF-PNETs患者。在接受观察的77例患者中，在平均随访45个月后，没有疾病进展或疾病特异性死亡的报告。在另一项的研究中，Sadot等人报告了小于3厘米的NF-PNETs患者中104例接受观察和77例接受切除术的回顾性匹配比较研究。尽管观察组中有四分之一的患者最终接受了手术切除(65%的患者接受了医生的建议，31%的患者出现肿瘤体积变大)，中位随访6.6年后，观察组中没有患者死亡或发生转移。其余仅观察的患者，在中位随访44个月时，没有肿瘤生长或影像学证据显示局部或远处转移。Partelli等人进行了一项meta分析，比较了监测和切除的结果，5项研究符合入选标准(包括Lee等人和Sadot等人的研究)，这些研究包括了PNETs大小范围包括2、3、4 厘米或任何大小的患者。327名接受监测的患者中有14%进行了切除(41%是由于体积增大)，但没有观察到小于2cm的PNET肿瘤患者死于疾病或发生远处转移。观察也可能是首选的方案，因为胰腺切除术仍然与大量术后并发症以及潜在的外分泌和内分泌功能不全的风险相关。术后并发症的一个常见原因是术后胰瘘，30% ~ 45%的患者因小的PNETs接受手术后发生严重的术后并发症。尽管随着手术技术和设备的提高，胰腺切除术的死亡率有所提高，但是在美国国家数据库中，30天的死亡率仍然在4% 到8% 之间。考虑到这些并发症和死亡率，并且由于在监测下的患者很少死于疾病或发生远处转移，早期观察方法对于许多2厘米或更小的NF-PNETs患者是一个更加安全的选择。其他需要考虑的因素有显著并发症的老年患者和个体可能更适合于观察，而需要数十年复查的年轻患者更可能需要手术切除。特别的，对于长期的保守治疗患者，需要考虑多种影像学检查、病人的焦虑以及费用，来进行治疗的判断。影像学检查结果可疑淋巴结的患者从切除中获益更多，以及在监测下显示肿瘤生长的患者，尽管从观察到切除所需肿瘤生长的确切程度尚不明确。在2厘米或更小的肿瘤中，1.5到2厘米的肿瘤比更小的肿瘤有更高的风险。肿瘤分级为2级和3级PNETs 转移风险较高; 如果是通过术前的细针吸取活检或活检发现的，应该有一个较低的切除阈值。肿瘤在胰腺内的位置和是否可以进行摘除也是需要考虑的重要因素，因为胰头部病变的切除通常比体尾部肿瘤的切除有更高的并发症发生率和更久的恢复时间。未来方向无论观察还是手术切除对于小的 NF-PNETs 来说哪个是更好的治疗策略，需要通过临床随机对照试验来解决。然而，要完成这样一个试验还有诸多挑战，包括大量患者需要同意随机进行长期随访，因为这些患者生存期通常都很长。复发率和生存率的差异可能很小，仅随访影像学检查就需要花费大量的费用。目前，欧洲神经内分泌肿瘤学会正在对2厘米或更小的散发性无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的治疗进行前瞻性研究，目标是收集1000名患者的监测数据(CT，MRI， 68Ga-PET/CT，超声内镜检查；每6个月进行一次，持续2年，然后每年进行一次，持续5年) ，或采用相同的监测策略进行外科手术生命的次要终点。因为分配给每个组是基于医生的偏好，也会存在选择偏倚。目前，小于1厘米的肿瘤患者可以安全观察，而那些1-2厘米的 NF-PNETs 患者最好根据北美神经内分泌肿瘤协会的指导方针进行个性化治疗。

胰腺神经内分泌肿瘤是一类起源于胰岛内分泌细胞的肿瘤，如分泌胰岛素的β，，称之为胰岛细胞瘤。胰腺神经内分泌肿瘤是最常见的神经内分泌肿瘤之一，也是第二位的胰腺恶性肿瘤。 pNENs总体发病率约为0.3~0.5 /10万，占所有消化系统胃肠胰神经内分泌肿瘤的50%。 遗传综合征的人群，无功能的胰腺神经内分泌肿瘤好发于青壮年。 根据肿瘤是否分泌肽类激素，并出现相关临床症状将其分为功能性和无功能性，其中无功能性pNENs占多数，患者往往无特殊临床表现，多因肿瘤局部进展产生压迫症状或者出现远处转移时才得以确诊，功能性pNENs占20%左右（常见类型为胰岛素瘤、胃泌素瘤 、血管活性长肽瘤等）。 胰腺神经内分泌肿瘤的分子发病机制目前仍处于研究探索阶段，相关的特定基因型和表型虽然已被明确，与 MEN1、VHL、DAXX、ATRX等基因的突变有关。 其它明确的流行病原因未明。 胰腺神经内分泌肿瘤细胞分泌肽类激素（5-羟色胺、缓激肽、组胺及前列腺素等）产生的非特异性激素释放入血循环而产生的症状，表现为阵发性或持续性头面部、躯干部皮肤潮红，诱因包括酒精、剧烈活动、精神压力、进食含色胺酸较多的食物（牛奶、橘类水果、菠萝、马铃薯、香蕉等）。 治疗方法 目前，根治性切除是治愈pNENs的唯一方式，根治性手术患者20年的存活率＞50%，即使对于有转移的pNENs患者，若能够切除90%以上的肿瘤负荷，在确保手术安全的前提下，减瘤手术仍然可以使患者生存获益。20%~64%的pNENs在确诊时已发生远处转移，但由于肿瘤惰性特点，他们的中位生存期仍可达5年。 药物治疗在pNENs中也具有非常重要的地位，依维莫司和舒尼替尼是目前被推荐用于pNENs的两种小分子靶向药物，长效 生长抑素 类似物（SSAs）主要治疗Ki-67较低（＜10%）且生长抑素受体表达阳性的pNENs。 手术方案 手术的选择 传统的手术方法是开腹手术，术中探查胰腺、肝脏等器官时除了双手触诊，还可以结合术中超声检查。对于胰腺浅表部位的小肿瘤（尤其是十二指肠胃泌素瘤），可以采用腹腔镜或机器人技术来处理，并发症发生率和生存数据与开放式手术无显著差异。对于在胰腺实质以内的多发肿瘤，纯腹腔镜或机器人方法缺乏触觉反馈，有可能残留病灶或切除过多正常胰腺器官，无法兼顾功能保留。腹腔镜和/或机器人胰十二指肠切除术推荐在大型胰腺中心开展，因为学习曲线需要大量的手术例数的积累，并不适合普及，与开放式手术相似，通常成本增加明显。 预后 胰腺神经内分泌肿瘤患者是一个特殊的人群，孤立局限的病灶在接受根治性手术后可以治愈；对于远处转移的部分患者自然病程7~9年，带瘤生存是常态，肿瘤的进展速度像是在变速跑，很长一段时间懒洋洋的，发展非常缓慢，但是不经意间就会快速进展，与其它瘤种不同，患者往往需要长时间的维持用药。

俗话讲，民以食为天。经常有病友问我，胰腺手术后，出院了回家后恢复期的饮食如何调理，能够更好的为下一步治疗打基础。 建议您开始还是以清淡饮食为主，忌油腻及高蛋白饮食，忌饮酒，避免暴饮暴食。 一般来说，应尽量避免进食鱼类、牛奶和豆制品这些高蛋白的食物。 可以逐渐进食易消化的米汤，米糊，稀粥；易消化的面食，如面片汤，细丝面条，酌情加入少许鸡蛋清，精瘦肉沫。烂糊的小咸菜，腐乳汤也是可以帮助补充盐份的配菜，同时可以调节口味。 另外，也可以通过口服肠内营养混悬液等要素饮食来逐渐过度到正常饮食。 具体到每个个体，饮食要求不能一刀切，最终还要看个体的耐受情况，吃得好，吃得香，好消化，不引起腹部不适，不影响术后的恢复，并且能够为下一步的治疗提供帮助和基础，才是我们希望达到的效果！ 如果您还有这方面的问题，请您与我联系。我会及时回复您的问题，帮助您早日康复！

Q1：术后多久可以活动？ A1：从手术室回到病房后4-6小时就可以在床上活动四肢手脚，麻醉完全清醒后可以半坐位。不鼓励术后当天下地活动。可以术后第1天拔出尿管和撤掉心电监护后，下地活动。 Q2：多久可以拔出尿管？ A2：一般来说，术后第1天查房后根据情况酌情拔出尿管。如果平常有前列腺肥大，排尿费劲的病友，则有可能需要延期拔出尿管。 Q3：为什么有的病人需要留置引流管？ A3：一般来说，胆囊炎症比较重，渗出多，或合并肝硬化的病人需要根据术中情况留置引流管。对于大多数病人来说是不需要留置引流管的。 引流管的作用是将腹腔积液或渗出液引出体外，减少积液的留存。其次，能够帮助医生观察腹腔内的变化，好比医生的眼睛，随时观察腹腔里的变化有无出血，引流增加情况。

2020-12-29 中国医大一院门诊住院核酸检测须知一、 中国医大一院来诊特别提醒：为进一步做好新冠疫情防控工作，加强进入门诊楼患者管理，特做如下要求，请您配合！1、防止人群聚集，门诊要求“一患一陪”，只允许一位家属陪同，且都需出示国务院行程码。2、凡是扫码显示红码的患者，将被拒绝进入门诊，请您去发热门诊筛查。3、外地来（返）沈患者及陪同家属，扫码为绿码红字的，需持7日内核酸检测阴性结果，同时必须经过门诊预检分诊处分诊，决定去留。4、单纯前来做核酸检测的患者，请在我院线上预约平台直接预约核酸检测，按预约时间到核酸检测点直接采样即可。二、中国医大一院核酸检测相关问题（根据疫情防控的需要，核酸检测的要求可能随时调整，敬请关注）1.来我院看病需要检测核酸吗？进入医院院门先需扫行程码，扫码为绿码黑字的人员，由分流区进入门诊大楼，在入口处进行体温检测，无发热或呼吸道症状的患者和家属无需检测核酸即可进入。只有三种情况应该检测核酸：⑴有发热症状或呼吸道症状、或来自中高风险区、或接触过新冠肺炎确诊患者的人员及其密切接触者，扫码显示红码的，尽快去就近医院或我院和平院区发热门诊就诊做检测；扫码显示绿码红字的请按照上边“特别提醒第3条”执行；⑵需要住院的患者。住院病人实行一患一陪护，患者本人及其陪护家属均需要提供核酸检测结果；⑶需要做特殊检查及处置的：有创检查如气管镜、胃肠镜等；耳鼻喉科喉镜、前庭功能、咽鼓管吹张、肺功能和NO呼气试验等检查及雾化处置。2.急诊需要做检测核酸吗？去急诊看病和门诊的要求一样。另外，急诊科需要住在急诊观察室和监护室的病人及家属也需要检测核酸。3.周末能做核酸检测吗?我院和平院区周六、周日常规开诊，可以挂号和检测；节假日敬请关注门诊出诊通知。急诊全年开诊。浑南院区周末不能检测。4.核酸检测要空腹吗？一般不需要空腹，但个别人咽部敏感容易恶心，建议不要饱腹后马上去做。5.因口腔手术等张不开嘴的患者怎么采样？不适宜采集咽部标本的患者也可采集鼻拭子标本。6.核酸检测的申请方法⑴在门急诊就诊时医生可以给需要的患者及家属开具；⑵在手机端微信和支付宝上搜索“中国医科大学附属第一医院“，关注后点击“预约挂号”→选择“和平院区”→挂“核酸检测门诊”号，如下图页面，挂号成功后，直接缴纳挂号及检测费，凭缴费凭证于就诊日前往医院核酸检测标本采样点进行核酸咽拭子检测，不需要进入门诊楼等其他楼宇。需要注意的是，核酸检测仅限当日有效。7.核酸检测地点在哪里？和平院区⑴门诊和急诊普通就诊人及家属采样在下面图中位置。门诊楼（1号楼)外北侧，发热门诊前小广场。从门诊正门出来向前走右转，注意指示牌。平面图实拍图⑵发热门诊患者在发热门诊采样。发热门诊位置在上边平面图中“核酸检测采样点”上边可以看到；⑶急诊急重症和行动不便的患者在急诊采样；急诊科在中国医科大学附属第一医院北门。浑南院区如图所示患者从西门进入就可以看到核酸检测点。8.核酸检测多长时间出结果？⑴一般检测时间大约需要6~8小时，通常上午取样，下午或晚上出结果；下午取样，次日上午出结果。因受检测量的影响，出结果时间可能有浮动，建议随时关注微信“中国医科大学附属第一医院”公众号中的结果回报。⑵发热门诊的病人24小时随时采样化验。检测时间需要4~6小时。⑶应该去发热门诊就诊却因病情危重而先到急诊抢救的病人、需要急诊手术和有创检查的患者24小时随时采样化验，检测时间需要4~6小时。非急重症患者检测时间同门诊患者。9.核酸检测怎么取结果？⑴电子版的检测结果可以通过微信“中国医科大学附属第一医院”公众号里“我的费用”中找到“报告查询”。⑵纸质版的结果：和平院区①门诊病人在化验单自助机上打印。1号楼1楼、3~6楼均有化验单打印自助机。②发热门诊的结果可以在发热门诊护士站打印。③急诊采样的结果可以在急诊化验单自助机上打印。浑南院区在门诊楼（肿瘤楼）一楼化验单自助机上打印。（下图中核酸监测点后面红色楼既是）10.复工、复学、复产等核酸检测证明怎么预约？对于有核酸检测需求的人员，中国医科大学附属第一医院也提供预约检测服务。在手机端微信和支付宝上搜索“中国医科大学附属第一医院“，关注后点击“预约挂号”→选择“和平院区”→挂“核酸检测门诊”号，挂号缴费成功后，凭缴费凭证于就诊日当日前往医院指定核酸检测标本采样点进行核酸咽拭子检测，不需要进入门诊楼等其他楼宇。需要注意的是，核酸检测仅限当日有效。11.如果核酸检测结果阳性怎么办？如果核酸检测结果阳性，医院会在第一时间联系就诊人，请您按照国家疫情防护要求严格执行，遵照指示进行后续的隔离和治疗。转自：https://webapp.cmu1h.com/ydyy/zh-hans/node/38?from=timeline

工作中发现有些病友常常担心胆结石不治疗可能容易癌变，那么胆结石怎么治最好呢？首先，胆囊结石对胆囊壁的持续刺激，易出现慢性炎症，最终有可能导致胆囊的癌变。研究表明，胆囊癌里89%-92%有胆囊结石的病史。所以，对于胆囊结石一定要重视！一般来说，胆囊结石大于或者等于2.5-3cm以上；年龄大于60岁；女性肥胖的病人；胆囊壁明显增厚；这些因素累加可能容易出现胆囊癌变，这个一定要病友们引起重视！另一方面，胆囊结石越小，可能发生梗阻性黄疸的风险越大。胆囊管的直径约3mm，超过1cm的结石一般不太容易掉到胆管里，小的石头会调入胆总管里，引起梗阻性黄疸，这个时候就需要及时治疗。如果不及时治疗，甚至可能出现急性胆管炎，特别是化脓性胆管炎，可能会危及生命安全。对于无症状结石，结石直径不大，胆囊壁完好，胆囊功能正常的病友，暂时无需做手术，可以定期复查。特别是无症状结石的年轻人可以先服用利胆药物治疗。同时呢，需要改善生活习惯。那么，有三种情况是需要手术治疗的。胆囊结石持续存在，有症状结石变大了，胆囊壁也开始毛糙了。1、出现胆绞痛，经常发作，影响日常工作的；2、部分胆结石诱发胰腺炎；3、有癌变风险。这些胆结石到了不得不做手术的情况，我们还是建议病友们进行胆囊切除。

临床上，胰腺术后的病友会经常问道，关于多久可以拔出胰腺断面的引流管。一般来说，引流管没有积液的情况就可以拔出引流管。在拔出引流管前，会进行窜管和复查腹部CT。窜管的目的是活动引流管，防止引流管在腹腔内堵塞导致引流不畅。复查CT是为了了解腹腔内术区周围是否有积液存在以及积液量，为下一步的治疗提供参考。此外，一般需要将引流液进行淀粉酶化验，明确是否为胰瘘。如果出现胰瘘，胰液不易吸收，所以即使每天只有10余毫升引流液，也不建议拔管。这是因为每天不多的积液累加后会形成积液包裹，还需要根据情况进行超声引导下的穿刺引流，得不偿失。因此，胰腺术后的病友胰腺断面的引流管带管时间一般较长，可以在病情允许的情况下带管出院，出院后妥善固定后引流管，注意引流的变化情况，当引流管内持续数日没有液体后，联系医生门诊复诊，根据复查的情况选择门诊拔管或者住院拔管。 我们一般建议病友住院拔管，这样可以观察拔管后是否出现腹部不适情况，及时给予对症处理。没有特殊不适后，即可办理出院，一般需要住院1-2天。以上就是胰腺术后多久能拔出胰腺断面的引流管的解答，希望能回答病友的疑惑和焦虑，祝您早日康复！

1.张大夫，回家了饮食上需要注意什么呢？术后开始的1个月吃清淡的食物。以流食和半流食为主，避免脂类食物的摄入。 2.张大夫，出院了多久可以上班工作？一般来说，腹腔镜微创胆囊切除术后一个月，可以根据您自己的恢复情况，如果饮食和活动均正常，就可以开始上班了。但具体时间还需要看每个人的术后恢复情况，不能一刀切。一个月之内尽量不要做特别剧烈的运动。 3.张大夫，出院后多久可以洗澡？一般来说，术后2-3周就可以了。但请尽量保持伤口的清洁干燥。

在本随机临床试验中，有导尿管组与无导尿管组术后尿潴留率无统计学差异。腹腔镜腹股沟疝修补术中置入导尿管并不能降低术后尿潴留的风险，需要重新考虑。在腹腔镜腹股沟疝修补术中通常放置导尿管，以防止术后尿潴留(PUR)，这是该手术最常见的并发症之一。缺乏评价导管对PUR影响的随机临床试验数据。治疗组患者在全麻诱导后置入导尿管，手术结束时取出导尿管。对照组未放置导尿管。PUR率491例患者中，241例随机置管，250例随机不置管。中位年龄(IQR)为61(51-68)岁，465名参与者(94.7%)为男性。总的来说，44例患者(9.1%)发展为PUR。有导管组和无导管组的PUR发生率无差异(分别为23例[9.6%]和21例[8.5%];P=.79)。术中无膀胱损伤。在导管组中，1例因PUR而就诊急诊科的患者术后发生尿道损伤。腹腔镜腹股沟疝修补术后术中置导尿管并不能降低发生PUR的风险。虽然它们的使用似乎与医源性并发症的高发生率无关，但灾难性并发症的发生率可能较低。在术前排尿的患者中，放置导尿管似乎没有任何优势，因此可以重新考虑使用导尿管。ClinicalTrials.gov:NCT03835351FafajA,LoMenzoE,AlaedeenD,etal.EffectofIntraoperativeUrinaryCatheterUseonPostoperativeUrinaryRetentionAfterLaparoscopicInguinalHerniaRepair: ARandomizedClinicalTrial. JAMASurg. PublishedonlineJune15,2022.doi:10.1001/jamasurg.2022.2205

术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎，胆息肉全麻下行腹腔镜胆囊切除术，标准3孔法，手术时间58分钟。胆囊炎症重，黏连重。花时间进行游离。确认胆总管后，夹闭胆囊管和胆囊动脉。完整切除胆囊，胆囊内数枚结石，胆囊粘膜光滑，一枚胆固醇样息肉凸起。术后恢复良好。